COLLAGEEN BINDWEEFSEL

De volgende onderwerpen worden behandeld bij de lezing Collageen bindweefsel:

  • Hiërarchische structuur van collageen;
  • Verschil in bouw bij alleen trekbelasting of bij combinatie van druk- en trekbelasting;
  • Opbouw extracellulaire matrix en de trage turnover van de collagene eiwitten;
  • Interactie tussen de collagene en niet-collagene matrix;
  • Lengtetoename van pezen en ligamenten én waar treedt dit op?
  • Adaptatie peesweefsel bij toename belastingen;
  • Effecten van immobilisatie op de mechanische eigenschappen van ligamenten en pezen;
  • GAG’s en hun effect op het mechanische gedrag van pezen en ligamenten;
  • CSA van pees met tendinopathie kleiner (lig. patella en achillespees)?
  • Prevalentie van tendinopathie;
  • Start tendinopathie;
  • Wat is tendinopathie?
  • Veranderingen in peesweefsel bij oplopende leeftijd;
  • Iets over therapie bij peesproblematiek zoals excentrisch rekken en chirugisch ingrijpen;
  • Experimenteel opwekken van een Jumper’s knee.

Inleiding
Pezen en ligamenten hebben wel wat weg van een touw. Vezels die min of meer georiënteerd liggen in de richting waarin de trekkrachten lopen en in staat zijn trekkrachten op te nemen. Een lang touw, zoals van de hangbrug op de afbeelding, bestaat uit vezels die met elkaar vervlochten zijn. De individuele vezels zijn veel korter dan het hele touw lang is. Geldt dit ook voor de vezels van de achillespees? Het is nu 2019 en men is het er in de literatuur niet over eens. De ene groep onderzoekers meent dat de vezels even lang zijn als de achillespees en de andere concludeert dat dit niet zo is en de individuele vezels veel korter zijn dan de lengte van de pees. Beiden hebben goede argumenten. Hiermee is de toon gelijk gezet voor collageen bindweefsel. Er zijn nog meer onzekerheden. Zo ook geen eensgezindheid of er bij een tendinopathie nu sprake is van een tendinose of tendinitis. In de jaren 2000 was het heersende idee dat er een tendinose speelde, echter de laatste jaren is dit steeds meer verlaten en overtuigend aangetoond dat er wel degelijk een ‘itis speelt(2). Voorgaande laat zien dat onderzoek geen eenvoudige bezigheid is en dat bij gebruik van nieuwe meer geavanceerde apparatuur ‘de waarheid’ wel eens heel anders kan zijn. 

Variatie in bouw en vervorming van pezen
De insertiepees van de m. tibialis anterior verlengt hooguit 3-4% bij maximale fysiologische belasting terwijl de achillespees 11% langer wordt bij springen op één been. De bouw van deze pezen is dan ook verschillend en zo ook de wijze waarop ze verlengen. Via recent onderzoekswerk is dit duidelijk geworden. Dit is een aardige puzzel geweest want collagene fibrillen zijn niet in detail in beeld krijgen, ook niet met de meest geavanceerde microscopen(3)

Tendinopathie
Zoals bekend is de achillespees vaak aangedaan. Zowel volledig doorscheuren van deze pees, zonder ooit eerder iets gevoeld te hebben, komt voor, maar ook jarenlang sukkelen met een pijnlijke achillespees zonder dat deze ooit volledig doorscheurt. Dit zijn bekende klinische beelden. Wat speelt er zich eigenlijk af in een pees die aangedaan is, waardoor start zo’n aandoening en wat te doen om dit te voorkomen en hoe te behandelen als er klachten zijn? Vragen waar veel onderzoekers zich mee bezighouden en die
relevant voor de fysiotherapie zijn.

Kwaliteit herstel
De uiteinden van een doorgescheurde achillespees groeien weer aan elkaar, echter niet met peesweefsel van dezelfde kwaliteit. Er vormt zich vooral collageen type III op de plaats van de scheur. Dit komt neer op littekenweefsel en dit heeft een mindere kwaliteit dan het oorspronkelijke weefsel. Uiteindelijk wordt de herstelplek wel weer net zo sterk maar wel met een twee keer zo grote dwars-doorsnede en dus kwalitatief minder weefsel.

Een pijnlijke tendinopathie van de achillespees komt vaker voor dan het doorscheuren ervan. Kenmerkend hierbij is de forse verdikking en pijn midden in de pees. Wat is er aan de hand? Op de echo is vaak een hypoechoic gebied zichtbaar, dit betekent meer water in de pees tussen de fascicles en de beschadigde collagene fibrillen/vezels. Het lijkt er op dat de uiteinden van de beschadigde collagene fibrillen/vezels niet meer aan elkaar groeien? Dus eenmaal een scheuring van fibrillen is waarschijnlijk een blijvende scheuring. Echter, pijn hoeft niet blijvend te zijn deze kan weggaan terwijl de fibrillen beschadigd blijven. Wat is het verschil tussen deze twee situaties dus de situatie met én zonder pijn? Is de chemische samenstelling in de pees door de aanwezige cellen veranderd? 

Chemische processen
In een pees spelen er altijd allerlei chemische processen onder andere gestuurd door cytokinen en groeihormonen. Als de productie door de peescellen van het hormoon VEGF omhoog gaat, is dit een veeg teken. Waarschijnlijk is er scheuring van fibrillen/vezels opgetreden. Dit hormoon zorgt voor aanleg van extra bloedvaatjes in de pees en met die vaatjes groeien er altijd vrije zenuwuiteinden mee. De nieuwe vaatjes en vrije zenuwuiteinden kunnen ook weer wegtrekken. Als ze wel aanwezig zijn, is er meestal sprake van pijn in de pees. 
Naast de lokale peescellen zijn er ook cellen van het immuunsysteem betrokken als er sprake is van tendinopathie. Het lijkt er steeds meer op dat voor begrip van tendinopathie de bijdrage van het immuunsysteem niet onderschat kan worden. Voor de fysiotherapie is het van belang of en hoe tendinopathie te beïnvloeden met mechanische prikkels. Welke prikkel is de meest logische om toe te passen? ‘Excentrisch rekken’? Dit is de afgelopen 20 jaren vaak geopperd, maar wordt in de literatuur ook als een slecht onderbouwde hype gezien. 

Epidemiologie
Naast onderzoek op weefselniveau is er ook epidemiologisch onderzoek. Daarmee is onder andere gebleken dat bij bepaalde sporten er pezen zijn die vaak zijn aangedaan, maar ook dat er geregeld geen pijnklachten spelen.
Een paar voorbeelden uit epidemiologische studies:

  • Bij top badmintonners met tendinopathie van de patellapees is de dwarsdoorsnede van het distale deel van de patellapees 29% kleiner als deze genormaliseerd wordt naar het lichaamsgewicht(1).
  • Top basketballers en volleyballers hebben vaker een Jumper’s knee dan topsporters in andere disciplines.
  • Acuut doorscheuren van de achillespees gebeurt meestal in de leeftijd tussen 30 en 40 jaar. Bij histologisch onderzoek blijkt dat de pees voorafgaand aan het doorscheuren altijd al aangedaan was.

Doel lezing
Aan het eind van de lezing zal je een goed beeld hebben van de bouw, het mechanisch functioneren, de (patho-)fysiologie, wat er speelt bij beschadiging en de mogelijkheid tot reparatie en adaptatie van collageen bindweefsel en ook wat veroudering doet met dit weefsel. Daarnaast zal je door de opgedane kennis creatiever en beter onderbouwd kunnen variëren in je aanpak bij tendinopathie.
Het accent van de lezing zal meer liggen op pezen dan op ligamenten, maar de laatsten zullen ook zeker aan bod komen.
Interesse? Dan kan je je hier aanmelden voor de lezing: Collageen bindweefsel.


LITERATUUR
1. Couppé, C., et al. (2013). Differences in tendon properties in elite badminton players with or without patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 23(2), 89–95
2. Mosca, M. J., et al. (2018). Trends in the theory that inflammation plays a causal role in tendinopathy: A systematic review and quantitative analysis of published reviews. BMJ Open Sport and Exercise Medicine, 4(1), 1–9.
3. Svensson, R. B., et al. (2017). Evidence of structurally continuous collagen fibrils in tendons. Acta Biomaterialia, 50, 293–301.